引子吉泽明步电影

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跟着HP感染率的急剧下跌和HP除菌诊治的提高，胃癌中HP除菌后/既感染胃癌和HP未感染胃癌这些HP阴性胃癌在不休增多。以本院最近9年间进行的早期胃癌ESD病例为对象，扣问了HP现感染、除菌后、既感染、未感染的比率，恶果最近3年内HP除菌后胃癌增多了41%，加上已感染胃癌约为2/3。因此，HP阴性胃癌，其中HP除菌后/既感染胃癌的内镜会诊关于内镜医师来说成为遑急的课题。据报谈HP除菌后分化型腺癌由于在癌上层赫然出现低异型度上皮和非肿瘤上皮，因此内镜会诊变得繁重。

本文将除菌后或既感染黏膜上发生的癌动作“除菌后胃癌”搞定，提议除菌后分化型腺癌的临床、病理组织学配景，同期讲明内镜会诊的本事。

配景胃黏膜与胃癌组织型肉眼型的相关:胃癌三角

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癌变指基因表不雅遗传学极端导致经常细胞回荡为自主增殖的癌细胞的流程，癌变与发生的细胞和组织天然通常。从另一个角度来看癌化，不错说“字据发生的组织和细胞的不同，癌的生物学特征（组织型和肉眼型）也不同”。在胃癌中初次明确这一表象的是“胃癌三角”表面。

中村在著述中提议了“胃癌三角”表面，觉得胃癌发生的花式（配景黏膜）、组织型、肉眼型3个成分细致关联（图1a）。其中心命题为“胃固有黏膜发生未分化型腺癌，肠上皮化生黏膜发陌生化型腺癌”（图1a）。由于HP引起的慢性炎症，胃固有腺萎缩，幽门腺黏膜被肠化生代替，胃底腺黏膜被幽门腺化生和肠化生代替。中村用F线和f线发达了该黏膜变化，在胃底腺相连存在的F线里面区域，未分化型腺癌发生，在F线外，终点是在肠上皮化生统统代替的区域，发陌生化型腺癌（图1b）。另一方面，胃底腺中假幽门腺化生和肠上皮化生搀杂存在的区域被称为中间带，该区域未分化型腺癌、分化型腺癌都发生，是癌发生率高的区域。这个中间带在HP现感染黏膜上很难识别，但除菌后不错融会地识别舆图状发红（图1c）。在除菌后胃癌中，该中间带成为内镜会诊的遑急环节。

高跟玉足

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图1 胃癌三角表面

除菌后胃癌的组织和肉眼类型特征:除菌后胃癌发达为上下差、色彩差小的肉眼类型

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中村的中心命题是在HP尚未被确信时提议的，即“胃固有黏膜产生未分化型腺癌，肠上皮化生黏膜产陌生化型腺癌”。从HP现感染黏膜产生的时间初始，HP感染率暴减，跟着HP除菌的提高，胃癌配景黏膜发生了很大的变化。也等于说，在HP未感染、现感染、已感染/除菌后等3种不同HP感染气象的胃黏膜上，发现了组织型和肉眼型不同的胃癌。因此，笔者等东谈主提议了在胃癌的三角三成分中加入HP感染气象的“胃癌四角”。终点是在HP的配景黏膜中，明确了胃癌的组织型、肉眼型与以往有很大的不同，中村时间莫得提议新的胃癌（胃底腺型胃癌，腺窝上皮型胃癌）。

HP现感染和除HP菌后/既感染黏膜发生的胃癌，组织型、肉眼型有各别吗？谜底是确信的。无论是除菌后/既感染，HP现感染，从胃固有黏膜到未分化型腺癌，从肠上皮化生黏膜产陌生化型腺癌这一配景黏膜和组织型的中心命题是不变的。然则，肉眼型在现感染和除菌后/既感染方面有所不同（图2）。将日本医科大学附庸病院ESD切除的分化型腺癌636例分为隆起型（0-Ⅰ，0-Ⅱa，其他亚型）和平坦凹下型（0-Ⅱc，0-Ⅱb，其他亚型）进行扣问，发现HP现感染为隆起型48%、平坦凹下型52%，既感染/除菌后癌隆起型30%、平坦凹下型70%。也等于说，分化型腺癌的肉眼型在HP现感染中，隆起型和平坦凹下型险些各占一半，但在既感染/除菌后，平坦凹下型占70%（图2）。未分化型腺癌的肉眼型，在Hp现感染中险些都是0-Ⅱc，但已感染/除菌后0-Ⅱc和0-Ⅱb险些各占一半。另外，病变和周围非癌黏膜的色彩差也有减少的倾向。和毛糙地说，有“除菌后胃癌走漏出上下差、色彩差小的肉眼型”的倾向，其恶果如图2b所示，用白色光内镜难以会诊的早期胃癌会增多。

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图2 HP现感染及HP既感染胃黏膜的“胃癌四角”a.HP现感染黏膜发生的胃癌 b.HP除菌后/既感染黏膜发生的胃癌（箭头）

内镜会诊繁重的除菌后分化型腺癌的特征和会诊本事:热心绿茶色和红茶色，通过NBI非放大不雅察找出病变吧！

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天然，即使是除菌后分化型腺癌，也不错看到HP现感染的典型的发红的0-Ⅱa和跟随边际隆起的0-Ⅱc。然则，如上所述，除菌后分化型腺癌的上下差少的平坦凹下型增多，同期色彩差也变得枯竭，使内镜会诊繁重的病灶增多。难以进行内镜会诊的除菌后分化型腺癌大致可分为①与周围黏膜枯竭上下差和色彩差的胃癌，②舆图状发红内产生的胃癌，③雷同于片状发红的胃癌。固然很难通过白光不雅察来发现和定性会诊这些癌，但不错通过绿茶色和红茶色以及 NBI 非放大不雅察来发现病变。

底下研究具体病例先容内镜会诊的本事吉泽明步电影。

1 .与周围黏膜枯竭上下差和色彩差的除菌后分化型胃癌

病例1（图3） 80多岁的男性。发现O-2萎缩，体部～胃窦部肠上皮化生严重。固然莫得HP除菌史，但HP便抗原阴性，血清HP抗体＜3，HP既感染。在白光不雅察中，胃体中部小弯，箭头部位略微发红，但难以发现病变（图3a）。NBI非放大不雅察中，体中部小弯是一个平庸的肠上皮化生黏膜，合座呈绿茶色，其中不雅察到红茶色区域（图3b，箭头）。NBI弱放大不雅察（图3c）中，绿茶色和红茶色的色彩各别赫然。黏膜名义结构（MSP）稍大，但一部分微型且不均匀。NBI强放大不雅察（图3d）中，在稍大且和会的MSP中，不雅察到走漏推广、花式不均匀、蛇行、口径不同的不规章微血管（MVP），不错会诊为胃癌。ESD标本的HE染色病理组织会诊（图3e，f）中，N/C比高、类圆形核的异型细胞，管腔不规章，腺管增生和会的tub1-tub2分化型腺癌，13× 7mm，0-Ⅱb，pT1aM。癌上层隐藏着低异型度上皮和非肿瘤上皮。本病例为除菌后分化型腺癌，通过“NBI非放大不雅察中绿茶色黏膜内的红茶色区域”发现。

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图3 病例1 :与周围黏膜枯竭上下差或色彩差的0- Ⅱ b型分化型早期胃癌a .白光不雅察b. NBI非放大不雅察c. NBI弱放大不雅察d. NBI 强放大不雅察e、f. ESD标本HE染色病理组织学

病例2 (图4 ) 70岁傍边男性，发现O-2萎缩性胃炎。5年前顺利进行了HP二次除菌，HP粪便中抗原阴性，HP除菌后。体下部、胃角大弯的白光不雅察中，图4a的箭头部位略微发红，但很难发现病变。白光近距离不雅察时，该部位略微发红，固然发现了极少黏膜潦倒，但难以会诊是否存在局部病变（图4b ）。NBI非放大不雅察(图4c )中，绿茶色配景黏膜内不错看到红茶色的区域(箭头)。限制线融会，小圆形MSP细致罗列，部分和会不规章。NBI弱放大不雅察(图4-d )中不雅察到红茶色区域中的小而密集的MSP，NBI强放大不雅察(图4-e )中发现了走漏推广花式不均匀、蛇行、口径不一致的不规章MVP，会诊为分化型腺癌。ESD标本的HE染色病理组织会诊(图4f，g )走漏，从黏膜中层到上层，有N/C比值高、类圆形核的异型细胞，呈不规章腺管增生和会的tub1分化型腺癌，12 ×8 mm，0- Ⅱ b，pT1aM。本病例为除菌后分化型腺癌，通过“NBI非放大不雅察中绿茶色黏膜内的红茶色区域”发现。

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图4 病例2 :与周围黏膜枯竭上下差或色彩差的0- Ⅱ b型分化型早期胃癌a，b .白光不雅察 c. NBI非放大不雅察 d. NBI弱放大不雅察 e. NBI 强放大不雅察 f，g . ESD标本的HE染色病理组织学。g :f 蓝方块放大像

2.舆图样发红内（中间带）早期胃癌

病例3（图5）60岁傍边男性，9年前Hp除菌顺利。胃体下部前壁较宽的舆图样发红，图5a蓝色箭头与F线一致，发红部与中间带一致。在胃角前壁的舆图状发红内不雅察到与周围发红比拟略微有点黄色的区域，然则仅通过白色光不雅察很难发现病变（图5b，c，白色箭头）。NBI非放大不雅察（图5d），在呈现绿茶色的配景黏膜中不错融会地识别出茶色区域（图5d，白色箭头）。NBI强放大不雅察（图5e），限制线融会，微型MSP变得部分恶浊，走漏推广、花式不均匀、蛇行、口径不同的不规章网格状的MVP。ESD标本的病理组织会诊（图5f）tub1-tub2分化型腺癌，7× 7mm，0-Ⅱa，pT1aM。癌上层险些莫得发现低异型度上皮和非癌黏膜。本病例为除菌后分化型腺癌，通过NBI非放大不雅察中绿茶色黏膜内的红茶色区域”发现。

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图 5 病例 3：舆图样发红（中间带）的早期胃癌 。a-c.白光不雅察 d. NBI 非放大不雅察 e．NBI强放大不雅察 f．ESD标本的HE染色组织病理学。

病例4（图6）一位80多岁的女性，10多年前顺利断根Hp。胃体下部前壁不雅察到一条舆图样的红色，图6a中的蓝色箭头对应于F线。胃体下部前壁白色箭头所指处，凹下较周围略显赫然。用白光进行的接近不雅察走漏，在图 6b 中白色箭头引导的区域中，有一个略小于 10mm的不规章花式的微红色凹下。靛胭脂染色内镜走漏该部位稍显超越，但周围也分布着沟状色素的堆积，很难指出其区域性(图6c )。NBI非放大不雅察，绿茶色的配景黏膜中发现淡茶色区域（图6d，白色箭头）。NBI强放大不雅察（图6e）限制线融会，MSP小或不融会，MVP呈网状不规章推广，花式不均，膺惩周折，口径不均，会诊为分化型腺癌。ESD 标本的组织病理学会诊（图 6f）为 tub1 > tub2 分化腺癌，5 × 5 mm，0-IIc，pT1aM。本病例为断根后分化型腺癌，通过NBI 非放大不雅察在绿茶色黏膜中的淡茶色区域”发现。

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图6 病例4 :舆图样发红内(中间带)早期胃癌a、b .白光不雅察c .靛胭脂色素内镜d. NBI非放大不雅察e. NBI强放大不雅察f. ESD标本的HE染色病理组织学

3.雷同斑状发红的早期胃癌

病例5（图7）70岁傍边的男性，7年前顺利进行了Hp二次除菌。体下部、胃角部散在斑状发红（图7a，蓝色箭头）。在体下部小弯前壁隔邻发现6～7mm的斑状发红样病变，但不成通过白光不雅察会诊为癌（图7b，白箭头）。该部分的NBI非放大抵近不雅察，不雅察到与发红一致的茶色区域（图7c，白色箭头）。NB强放大不雅察，不雅察到相对均匀的小圆形MSP，但不均匀。MVP呈网格状，稍显不王人，但难以会诊为癌（图7d）。活检为Group 3，实行ESD，病理组织会诊恶果为tub1，3mm，0-Ⅱb，pT1aM。ESD标本的NBI不雅察（图7e）的白箭头部位与图7c的白箭头部位一致。通过该部分的切片的HE染色病理组织不雅察（图7f，g），在黏膜固有层内发现了走漏高柱状～类圆形核的异型腺管的增生巢，况兼还发现了腺结构唠叨。通过NBI非放大不雅察，不错发现为茶色区域，但NBI放大不雅察也枯竭不规章”，是高分化型腺癌。

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图7 病例5：雷同斑状发红的早期胃癌a、b.白光不雅察 C. NBI非放大不雅察 d．NBI强放大不雅察e．胃ESD切除样本NBI不雅察 f、g.ESD标本的HE染色组织病理学

NBI非放大不雅察辩认片状发红样癌和非癌性片状发红：绿茶色为肠上皮化生，红茶色为癌，放大不雅察、活检辩认

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通过NBI非放大不雅察，不错在一定进程上筛选非癌片状发红和片状发红癌。图8a1、b1、c-1所示的都是不规章的片状发红，通过白光不雅察很难辩认癌非癌。对图8a1、b1的2个病变进行NBI非放大不雅察，图8a2、b2通过绿茶色，不错会诊为肠上皮化生引起的片状发红。另一方面，对图8c1进行NBI非放大不雅察后，如图8c2通过茶褐色会诊该病变为0- Ⅱ c、tub1、pT1a早期胃癌。

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图8 NBI非放大不雅察辩认片状发红通常癌与非癌片状发红a 1 ~c 1 .白光不雅察。片状发红3病变的癌非癌辩认繁重。a 2 ~c 2 . NBI非放大不雅察。a2、b2为绿茶色，肠上皮化生，c2为茶褐色，有癌的可能性。ESD恶果走漏病变c为0- Ⅱ c、pT1a的高分化型腺癌。

绿茶色病变为非癌，茶褐色病变是否均为胃癌？笔者们进行的扣问恶果如下所示(图9 )。用白光内镜对疑似早期胃癌需要活检的小的新发现病变( 141个病变)进行NBI非放大不雅察扣问后发现，27个病变( 19 % )为绿茶色，75个病变( 53 % )为茶褐色，27个病变( 19 % )为焦茶色，11个病变( 11 ) 活检病理及ESD辩认癌与非癌，绿茶色病变均为非肿瘤，而茶褐色病变23 %为癌。焦茶色及白色病变各发现1例癌。

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字据该恶果来看吉泽明步电影，绿茶色片状发红的大部分是肠上皮化生，而茶褐色片状发红可能是癌。因此，有必要通过NBI放大不雅察、活检进行癌与非癌的辩认。

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